Основные формы инфекционно-воспалительных осложнений со стороны внутренних органов
Позвоночно-спинномозговая травма характеризуется расстройством мочеиспускания.
В зависимости от уровня поражения спинного мозга развиваются два вида расстройства мочеиспускания: проводниковое, когда основной очаг поражения располагается выше спинальных центров, регулирующих мочеиспускание, и возникшее при поражении самих спинальных центров мочеиспускания.
При проводниковом типе расстройства мочеиспускания в результате двустороннего выключения кортикоспинальных путей задержка мочеиспускания вследствие повышенной рефлекторной возбудимости спинного мозга сменяется недержанием мочи В результате отсутствия связей спинальных центров с церебральными недержание мочи не сопровождается позывом на мочеиспускание.
В случаях поражения симпатических центров мочеиспускания на уровне верхнепоясничных сегментов спинного мозга наступает паралич сфинктера, результате чего моча выделяется по мере накопления в мочевом пузыре без позыва к мочеиспусканию (истинное недержание мочи). При поражении парасимпатических центров мочеиспускания на уровне конуса спинного мозга происходит вялый паралич детрузора, сфинктер спастически сокращается и только при значительном скоплении мочи в мочевом пузыре начинает пропускать ее по каплям (парадоксальная ишурия). дальнейшем развивается стойкое расслабление детрузора и сфинктера (истинное недержание мочи).
У большинства больных после травмы спинного мозга происходит задержка мочи характеризующаяся отсутствием ощущения наполнения мочевого пузыря, утратой позыва к мочеиспусканию и полной утратой функции эвакуации мочи (В. Лавриненко, П. С. Серняк, В. А. Гюлямерьянц, 1985). Не менее сложной задачей, по мнению В. М. Державина, Е. Л. Вишневского (1984), является коррекция функций мочевого пузыря у больных с недержанием мочи.
дальнейшем развиваются следующие формы нейрогенного мочевого пузыря:
1) норморефлекторная - мочеиспускание наступает при нормальном объеме мочевого пузыря;
2) гипорефлекторная - снижена сила детрузора, происходит перерастяжение мочевого пузыря, остается большое количество остаточной мочи;
3) гиперрефлекторная - опорожнение мочевого пузыря происходит по типу автоматизма, характерно недержание мочи;
4) арефлекторная - отсутствует пузырный рефлекс, характерно перерастяжение мочевого пузыря или истинное недержание мочи.
Осложнения со стороны мочевыделительной системы у больных с травмами спинного мозга наблюдаются довольно часто: в 20-80% случаев (Д. О. Гвада, 1982). Причинами и условиями, способствующими возникновению воспалительных процессов в органах мочевыделительной системы при позвоночно-спинномозговой травме являются уростаз, нарушение трофики тканей мочеиспускательного канала, мочевого пузыря верхних мочевых путей; давление мочи, переполняющей мочевой пузырь.
Наличие микрофлоры в передних отделах мочеиспускательного канала, на кожных покровах (область таза, наружных половых органов), на пролежнях, сравнительно легкое проникновение ее в мочевые пути из кишечника, уретры, с кожных покровов способствует относительно быстрому развитию воспалительных процессов мочевых путей. Дополнительным фактором, приводящим к инфицированию мочевых путей является катетеризация. Травмирование тканей уретры в результате катетеризации ведет к увеличению количества урологических осложнений (R. С. Peatfield, A. A. Burt, P. H. Smith, 1983; J. A. Montgomerie и др., 1986).
Характер и длительность расстройств мочеиспускания находятся в прямой зависимости от степени и уровня повреждения спинного мозга.
Из осложнений со стороны мочевыделительной системы при позвоночно спинномозговой травме наиболее часто наблюдаются: цистит, пиелонефрит, уретрит свищ и стриктура уретры, простатит, эпидидимит, орхоэпидидимит, уросепсис мочекаменная болезнь, острая и хроническая почечная недостаточность.
Цистит - наиболее частое осложнение со стороны органов мочевыделительной системы при спинальной травме. Для цистита, осложнившего нейрогенный мочевой пузырь, характерна малая выраженность или полное отсутствие болевого синдрома (А В. Люлько, Л. Н. Волкова, А. Е. Суходольская, 1988). Специфическое для воспаления мочевого пузыря учащение мочеиспускания у таких больных не выражено в связи с наличием механических или иных нарушений акта мочеиспускания. Диагноз устанавливается на основании клинических данных, макроскопического и микроскопического исследования мочи. Моча имеет гнойный осадок, неприятный запах, мутная. Микроскопическое исследование мочипоказывает повышенное содержание лейкоцитов (лейкоциты часто покрывают все поле зрения), умеренную альбуминурию, наличие в ней участков некротизированной слизистой оболочки.
Застойные явления в почках, почечных лоханках, инфицирование мочи, развитие пузырно-мочеточниковых рефлюксов, вынужденное положение тела, наличие пролежней приводят к развитию восходящего пиелонефрита. Острый пиелонефрит характеризуется следующей клинической картиной: общим тяжелым состоянием больного, повышение температуры тела. Боль в животе не всегда ощущается Характерны изменения мочи: при макроскопическом осмотре в ней обнаруживается гной, при микроскопическом исследовании выявляются пиурия, бактериурия.
Проблеме хронического пиелонефрита у спинальных больных посвящено исследование О. Г. Когана, А. Г. Шленева, 1978. Эти авторы в развитии хронического пиелонефрита у таких больных выделяют следующие стадии: серозную, гнойную, апостематозную некротическую, склеротическую.
Хронический пиелонефрит протекает при отсутствии или слабой выраженности болевого синдрома, как правило, процесс двусторонний. Повышение температуры тела и ознобы наблюдаются при обострении воспалительного процесса, выраженность лабораторных изменений сохраняется, в периоды между обострениями температура тела может быть нормальной.
Сочетание пиелонефрита с другими осложнениями способствует ухудшению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности в ранние сроки.
Уретрит также часто является осложнением со стороны мочевыделительной системы Чаще всего уретрит развивается после введения постоянного катетера в уретру (путем прямого внесения инфекции). Острый уретрит у больных травматической болезнью спинного мозга сопровождается появлением отечности, и гиперемии в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, обильными гнойными выделениями из уретры. Хронический уретрит характеризуется вялым течением с периодическими обострениями, скудными выделениями из мочеиспускательного канала.
Инфекция, проникая чаще всего с задней части мочеиспускательного канала, реже гематогенным путем приводит к развитию простатита. Острый простатит у спинальных больных проявляется: повышением температуры тела, болью в области промежности с иррадиацией в поясницу (не всегда наблюдается), изменением лабораторных показателей крови и мочи. У больных с хроническим простатитом при позвоночно спинномозговой травме может возникать иррадирующая боль в надлобковой и паховой областях, характерна быстрая утомляемость.
Воспаление придатка яичка (эпидидимит) часто наблюдается после инструментальных манипуляций на уретре, мочевом пузыре. Постоянный катетер приводит к эпидидимиту, провоцируя, как постороннее тело, воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Затрудненный отток содержимого способствует его накоплению в задней части мочеиспускательного канала.
В результате распространения воспалительного процесса на яичко возникает орхоэпидидимит. При орхоэпидидимите придаток яичка увеличивается, становится плотным, может быть болезненным. Болезненность распространяется по ходу семенного канатика вверх, до поясничной области. Для орхоэпидидимита характерно уплотнение яичка; его поверхность становится бугристой. Яичко увеличивается, может быть болезненным, границы между ним и придатком не определяются.
Наиболее грозным осложнением со стороны мочевыделительной системы при спинальной травме является уросепсис (С. Н. Barton и др., 1984; J. Haf tek, 1986). При уросепсисе в результате восходящей инфекции воспалительный процесс охватывает все органы мочевыделительной системы. В связи с отсутствием или выраженным снижением чувствительности в органах мочевыделительной системы у больных с травматической болезнью спинного мозга уросепсис может наступать без так называемых ранних симптомов (J. J. Wyndaele и др., 1983; R.U.Anderson, 1986).
Для уросепсиса, развивающегося у больных травматической болезнью спинного мозга характерно лихорадочное состояние с подъемом и падением температуры, потом ознобом. При сниженной реактивности организма уросепсис протекает без значительного подъема температуры. При лабораторном анализе мочи в ней обнаруживают эритроциты, белок, цилиндры, выявляется изменение реакции мочи на щелочную. В крови определяются: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ; при снижении реактивности организма выраженных изменений в лейкоцитарной формуле не отмечается.
Совокупность нейродистрофических воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки мочевых путей, их инфицирование, застой и задержка мочи, ее щелочная реакция, обменные сдвиги, возникающие при повреждении спинного мозга, рефлюкс инфицированной мочи создают благоприятные условия для камнеобразования в мочевом пузыре, мочеточниках и почечных лоханках (A. Kohli, S. Lamid, 1986; D. A. Levy., М. I. Resmick, 1993).
Особенностью мочекаменной болезни у спинальных больных является частое отсутствие боли даже при миграции камней в мочеточнике; камней чаще несколько Мочекаменная болезнь служит своеобразным провоцирующим фактором для обострения инфекционно-воспалительных осложнений: у больных повышается температура, появляется озноб, температура.
Важными показателями состояния мочевыделительной системы и степени ее компенсации являются качественные и количественные изменения со стороны мочи. больных с полной задержкой мочи на 3-5-е сутки после травмы выявляются изменения в ее составе: она становится гнойной, содержит белок, лейкоциты, эритроциты, клетки слущенного эпителия, разнообразную микрофлору, моча ощелачивается, в ней появляются соли - чаще фосфаты. По мнению J. R. Allen (1982); I. R. Sotolongo, N. Koleilat (1990) бактериурия в ряде случаев протекает бессимптомно.
В моче при травматической болезни спинного мозга можно обнаружить разнообразную микрофлору: наиболее часто - протей, синегнойную палочку, кишечную палочку клебсиеллу, золотистый стафилококк (J. A. Montgomerie и др., 1989; W. H. Donovan др., 1990; W. Kuhn, М. Rist, G. A. Zaech, 1991; J. Benton, 1992). Особенностью инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы возникающих на фоне дисфункции мочевого пузыря при позвоночно-спинномозговой травме, является их стертое, атипичное течение, отсутствие в большинстве случаев болевого синдрома из-за нарушенной иннервации органов мочевыделительной системы.
В связи с этим затруднена диагностика осложнений в ранние сроки; многие осложнения имеют хронический характер, периодические периоды обострения Осложнения часто не единичны, а сочетаются между собой, что значительно отягощает течение травматической болезни спинного мозга.
Наиболее часто инфекционно-воспалительные процессы со стороны мочевой системы встречались при повреждениях на уровне шейного отдела позвоночника, промежуточный и поздний периоды травматической болезни спинного мозга.